根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)是决定任何组织(包括制药行业)质量最重要的因素。这是一种方法论,旨在识别导致问题发生的最初行为或事件序列,并找到解决问题的方法。
公司审计人员必须观察该偏差及其与过去事件或干预措施之间的关系,他们需要了解这些干预措施是如何导致偏差发生的。因此,会使用根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)工具来查明每个偏差或不良结果的具体原因。
**集体思维(又称头脑风暴):** 一组专家聚集在一起,找出偏差的真正原因并制定解决方案。
2. 鱼骨图(又称因果图): 鱼骨图 包括问题的潜在原因,用于找出真正的原因。
3个“为什么”(3 Whys):一种用于深入分析问题根源的方法,通过连续追问“为什么”来找出问题的根本原因。 “5 whys”工具 正如其名称所示,你应该多次问自己“为什么?”(即“为什么会发生这种情况?”),以便找出导致问题的具体原因。
这三种技术将帮助你找到问题的真正原因,让你明白需要做出哪些改变,识别自己的薄弱环节,并学会如何防止类似问题的再次发生。
根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)需要耗费大量时间和资源,因此只有在确定某个事件确实对组织造成了严重负面影响,并且需要采取相应措施时,才建议进行这种分析。
在运输过程中,该解决方案将使用冰箱来储存这种药品。
示例 2:一名工人选择了错误的工具来连接管道,根本原因分析显示,原因是…… 人为错误问题实际上源于照明条件太差,导致难以看清标签上的信息。
这意味着仅仅培训这名工人是无法解决问题的;标签必须清晰可见,同时照明条件也必须足够好,以便他能够看清标签上的信息。
示例2揭示了为什么如果由组织内部的检查员进行偏差调查,调查往往失败的原因。这些问题包括:
许多根本原因被归结为简单的操作失误(即人为错误)。
2. 技术的使用不正确或不恰当。
3. 纠正与预防措施(CAPA) “纠正与预防措施(CAPA)并没有针对真正的问题或原因。”
4. 在人们与制药行业互动的过程中,人为错误是有可能发生的。但如果公司采取了必要的措施,并使用了正确的技术来检测和预防这些错误,那么人为错误的发生率将降至大约5%左右。这样就能解决许多当前存在的问题以及未来可能出现的类似问题。
导致根本原因分析出现问题的原因并不在于分析的程序或技术本身,而主要在于执行根本原因分析的方式和方法。
为防止这个问题发生,只需按照纠正与预防措施(CAPA)来执行即可,这样就能确保所有操作都符合要求,并让检查人员满意。
有哪些根本原因分析(Root Cause Analysis)的技巧或方法?
**集体思维(又称头脑风暴):** 一组专家聚集在一起,找出偏差的真正原因并制定解决方案。2. 鱼骨图(又称因果图): 鱼骨图 包括问题的潜在原因,用于找出真正的原因。
3个“为什么”(3 Whys):一种用于深入分析问题根源的方法,通过连续追问“为什么”来找出问题的根本原因。 “5 whys”工具 正如其名称所示,你应该多次问自己“为什么?”(即“为什么会发生这种情况?”),以便找出导致问题的具体原因。
这三种技术将帮助你找到问题的真正原因,让你明白需要做出哪些改变,识别自己的薄弱环节,并学会如何防止类似问题的再次发生。
根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)需要耗费大量时间和资源,因此只有在确定某个事件确实对组织造成了严重负面影响,并且需要采取相应措施时,才建议进行这种分析。
制药行业中根本原因分析(Root Cause Analysis, RCA)的应用实例
示例 1:最近几周,这种药品的销售情况非常糟糕。根本原因分析显示,问题出在储存温度不合适,而这是由于夏季的到来导致的。在运输过程中,该解决方案将使用冰箱来储存这种药品。
示例 2:一名工人选择了错误的工具来连接管道,根本原因分析显示,原因是…… 人为错误问题实际上源于照明条件太差,导致难以看清标签上的信息。
这意味着仅仅培训这名工人是无法解决问题的;标签必须清晰可见,同时照明条件也必须足够好,以便他能够看清标签上的信息。
示例2揭示了为什么如果由组织内部的检查员进行偏差调查,调查往往失败的原因。这些问题包括:
许多根本原因被归结为简单的操作失误(即人为错误)。
2. 技术的使用不正确或不恰当。
3. 纠正与预防措施(CAPA) “纠正与预防措施(CAPA)并没有针对真正的问题或原因。”
4. 在人们与制药行业互动的过程中,人为错误是有可能发生的。但如果公司采取了必要的措施,并使用了正确的技术来检测和预防这些错误,那么人为错误的发生率将降至大约5%左右。这样就能解决许多当前存在的问题以及未来可能出现的类似问题。
为防止这个问题发生,只需按照纠正与预防措施(CAPA)来执行即可,这样就能确保所有操作都符合要求,并让检查人员满意。